ロボットアカデミー

加盟希望の方

お問い合わせ

※印は、入力必須項目になります。
お子さま氏名(漢字)

姓 


名 

お子さま氏名(カナ)

セイ


メイ

生年月日



性別
学年
保護者氏名(漢字)

姓 


名 

保護者氏名(カナ)

セイ


メイ

ご自宅の電話番号

(例:0311111111)

携帯電話番号

(例:09011111111)

郵便番号 -
都道府県
市区町村名
番地
建物名、号室
E-mail
E-mail(確認用)
お問い合わせ内容